Escala de Glasgow

La escala de Glasgow es una escala neurològica diseñada para evaluar el nivel de conciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneo encefàlico (TCE) durante las primeras 24 horas despuès del trauma, se valoran principalmente 3 aspectos: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal

El valor màs bajo que puede obtenerse es 3 , no puede ser 0 y el màs alto es 15,

1. Apertura ocular (O) (1-4)

• Espontanea: "4"
• Estimulo verbal ( al pedirselo) "3"
• Al dolor "2"
• No responde "1"

      2.Respuesta verbal (V) (1-5)

• Orientado "5"
• Desorientado "4"
• Palabras inapropiadas "3"
• Sonidos incomprensibles "2"
• No responde  "1"

      3.Respuesta motora (M) (1-6)

• Cumple ordenes expresadas por voz "6"
• Localiza el estìmulo doloroso "5"
• Retira ante el estìmulo doloroso "4"
• Respuesta en flecciòn "3"
• Respuesta en extensiòn "2"
• No responde "1"

Interpretaciòn:

• TCE leve 14-15
• TCE moderado 9-13
• TCE severo 8 o menos mal pronòstico, requiere intubaciòn y reanimaciòn inmediata

Evaluaciòn de los nervios del encèfalo

En el encèfalo existen 12 nervios principales llamados nervios craneales. Durante un exàmen neurològico se evalùa la mayorìa para comprobar el funcionamiento del encèfalo.

• Par craneal 1 (nervio olfatorio)                                         

Es el nervio del olfato, se pedirà al paciente que identifique olores con los ojos cerrados.

• Par craneal 2 (nervio òptico)

Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visiòn. Se puede realizar un exàmen de la vista o examinar el ojo del paciente con una linterna especial.

• Par craneal 3 (oculomotor o motor ocular comùn)

Es uno de los nervios que controla parte del ojo, es responseble del movimiento del ojo, el enfermero puede examinar la pupila y hacer que el paciente siga la luz en distintas direcciones

• Par craneal 4 (troclear, ocular interno o patètico

Este nervio de igual forma contibuye al movimiento de los ojos.

• Par craneal 5 (trigèmino)

 Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo la sensaciòn en la cara y el interior de la boca y en el movimiento de los mùsculos que participan en la masticaciòn. El enfermero puede tocar al paciente en diversas partes de la cara y observarlo al morder.

• Par craneal 6 (ocular externo)

 Este nervio tambièn contribuye al movimiento de los ojos, se le pide al paciente que siga una luz o un dedo para que mueva los ojos

• Par craneal 7 (nervio facial)

Diversas funciones como el movimiento de la cara y el gusto, se le pide al paciente que identifique sabores como àcido, dulce, salado, amargo, que sonrìa, mueva las mejillas o los dientes.

• Par craneal 8 (nervio acùstico)

Este nervio es responsable de la audiciòn,

• Par craneal 9 ( nervio glosofaringeo)

Este nervio determina el gusto, se le pide al paciente que identifique nuevos sabores con la parte trasera de la lengua.

• Par craneal 10 (nervio vago)

Es responseble de la capacidad de tragar, el reflejo de la nàusea, se pide al paciente que trague y se usa un depresor en la lengua para provocar nàuseas.

• Par craneal 11 (nervio espinal o accesorio)

Se encarga del movimiento de hombros y cuello, se pide al paciente que mueva la cabeza de lado a lado, mientras se enerce una resistencia suave o que se encoja de hombros

• Par craneal 12 ( hipogloso)

 Este nervio es responsable de los movimientos de la lengua, se le pide al paciente que saque la lengua y que hable.                                                                                                                                            

Exàmen neurològico

El exàmen neurològico es una valoraciòn del sistema nervioso de una persona. Se puede realizar con instrumentos como martillos y  linternas, generalmente no es doloroso para el paciente.

Se compone de varios aspectos, entre los que se incluyen la evaluaciòn de las capacidades motoras y sensoriales, el equilibrio y la coordinaciòn, el estado mental, los reflejos y el funcionamiento de los nervios.

Una identificaciòn temprana puede ayudar a detectar las causas y reducir posibles complicaciones a largo plazo.

Se puede utilizar :

• Durante un exàmen fìsico de rutina
• Despuès de algùn tipo de traumatismo
• Para seguir la progresiòn de una enfermedad
• Si la persona presenta: dolor de cabeza,visiòn borrosa, cambios  en el comportamiento, fatiga, cambios en el equilibrio o la coordinaciòn, entumacimiento u hormigueo en brazos y piernas
• Disminuciòn de movilidad en brazos y piernas
• Lesiones en cabeza, cuello o espalda
• Fiebre
• Convulsiones
•  Debilidad
• Temblores

Proceso de valoraciòn en enfermerìa de salud mental

La valoraciòn es el proceso de obtener informaciòn sobre la persona en su conjunto, no solo sobre las necesidades o disfunciones que hay que tratar, sino tambien sobre aspectos fisicos, intelectuales, sociales, culturales y espirituales. Cuanto màs completo sea el cuadro, màs probabilidades tenemos de que sea eficaz el tratamiento.

En el proceso de atenciòn de enfermerìa la valoraciòn es el primer paso de una secuencia que consiste en la recogida de datos que clarifiquen la situaciòn y problemas del usuario. La informaciòn y los datos relativos se obtienen de todas las fuentes  posibles. Se revisan las historias mèdicas, se realiza una historia de enfermerìa, se hacen observaciones y se intercambian ideas.

El paso siguiente es clasificar los datos en àreas relacionadas e identificar los problemas o preocupaciones. Se examina cada problema y se hace un diagnòstico de enfermerìa

Posteriormente se pasa a la fase de planificaciòn, donde el personal de enfermerìa determina que comportamientosindicaràn la soluciòn de los problemas diagnosticados.